南京市人力资源和社会保障局

工伤认定申请报告

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用人单位名称                                            

认定申请人与工伤人员关系 □用人单位  □本人  □亲属  □工会  

个人社会保障卡号              

工伤人员姓名                       

事故发生(或职业病确诊)时间      年    月   日   时   分

事故发生经过（简述）

工伤申请人：                  业务经办人：

年   月   日                  年   月   日